استمارة برنامج الأمل | Al-Amal Program Form
نود التعرف على الحالة بشكل أفضل | We would like to understand the case better
المعلومات الشخصية | Personal Information
الاسم الكامل للشخص من ذوي الإعاقة | Full Name *
اسم الشخص المسؤول للتواصل | Contact Person *
رقم الهاتف | Phone Number *
العمر | Age *
0-5
6-12
13-18
19-35
36-46
46+
الجنس | Gender *
أنثى | Female
ذكر | Male
الجنسية | Nationality *
-- اختر | Select --
لبناني | Lebanese
فلسطيني | Palestinian
سوري | Syrian
مكان السكن | Residence *
معلومات الإعاقة | Disability Information
نوع الإعاقة | Disability Type *
جسدية | Physical
ذهنية | Intellectual
حسية | Sensory
توحد | Autism
متعددة | Multiple
أخرى | Other
مسجل لدى الوزارة؟ | Registered with Ministry? *
نعم | Yes
لا | No
نوع المساعدة المطلوبة | Support Needed *
طبية | Medical
علاجية | Therapy
تعليمية | Education
مالية | Financial
أدوات مساعدة | Assistive
دعم اجتماعي | Social
أخرى | Other
صلة القرابة | Relationship *
أنا | Self
أب/أم | Parent
أخ/أخت | Sibling
قريب | Relative
مقدم رعاية | Caregiver
أخرى | Other
إرسال | Submit